Interacciones hierbas fármacos

Interacciones hierbas-fármacos
(Traducido con autorización de The Lancet)
Adriane Fugh-Berman
Lancet 2000; 355: 134-38

George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Department of Health Care Sciences, 2150 Pennsylvania Avenue, NW 2B-417, Washington, DC 20037, USA (A Fugh-Berman MD) (E-mail:fughberman@aol.com)
Fuente y fragmento de la revisión
Identificación errónea, adulteración, y contaminación
Asesoramiento de pacientes sobre interacciones de la hierba-fármaco
Referencias

El uso simultáneo de hierbas puede minimizar, magnificar, u oponer el efecto de algunos fármacos. Los casos plausibles de las interacciones entre hierba y fármacos incluyen: Hemorragias cuando el warfarin se combina con el ginkgo (Ginkgo biloba), el ajo (alium sativum), Angélica (Angelica sinensis), o danshen (Salvia miltiorrhiza).

Síndrome suave de serotonina en los pacientes que mezclan hipérico (Hypericum perforatum) con inhibidores de retoma de serotonina; biodisponibilidad disminuida del digoxin, del theophylline, del cyclosporin, y del phenprocoumon cuando estos fármacos se combinan con hipérico; inducción a la manía en los pacientes depresivos que mezclan los antidepresivos y el Panax ginseng; exacerbación de efectos extrapiramidales entre medicinas neurolépticas y la nuez de betel (Areca catechu);

Riesgo incrementado de hipertensión cuando los antidepresivos tricíclicos se combinan con yohimbine (Pausinystalia yohimbe); potenciación de corticoesteroides orales y tópicos por el regaliz (Glycyrrhiza glabra); Disminución de concentraciones en la sangre de prednisolone cuando se toma con la hierba china xaio chai hu tang (sho-saiko-to); y disminución de concentraciones fenitoina cuando se combina con el jarabe Ayurvédico shankhapushpi.

Plantas conteniendo Antranoides (incluyendo Sen [Cassia senna] y cáscara [Rhamnus purshiana]) y las fibras solubles (incluyendo goma de guar y zaragatona) pueden disminuir la absorción de los fármacos. Muchos informes de interacciones entre las hierbas y los fármacos son análisis incompletos y carecen de pruebas de laboratorio de las preparaciones sospechosas. Los médicos deben advertir a sus pacientes contra la práctica de mezclar hierbas con drogas farmacéuticas.

"Los venenos y las medicinas son a menudo las mismas sustancias dadas con diversas intenciones." Peter Latham Mero (1789-1875)

Muchas hierbas medicinales y fármacos son terapéuticas en una dosis y tóxicas en otra. Las interacciones entre las hierbas y los fármacos pueden aumentar o disminuir los efectos farmacológicos o toxicológicos de cualquier componente. Los efectos terapéuticos sinérgicos pueden complicar la dosificación de medicaciones a largo plazo -- eg, las hierbas usadas tradicionalmente para disminuir concentraciones de glucosa en la diabetes1 podrían precipitar teóricamente hipoglucemia si se toman conjuntamente con fármacos convencionales.

Eleutherococcus senticosis (ginseng siberiano)


Las medicinas herbarias son ubicuas: la penuria de informes de acontecimientos y de interacciones adversos refleja probablemente una combinación de reportes incompletos y a la naturaleza benigna de la mayoría de las hierbas usadas. Los datos experimentales en el campo de las interacciones de la hierba-fármaco son informes limitados, y casos en serie raros. Esta carencia de datos es también cierta en interacciones fármaco-fármaco: estudios clínicos publicados son principalmente informes del caso (los ensayos controlados son escasos, puesto que la asignación al azar de pacientes a los ensayos que examinen efectos involuntarios no es ética). El predominio real de las interacciones de fármacos es substancial pero desconocida. Un estudio sobre 1000 personas mayores admitidas a un hospital desde el departamento de urgencias encontró que 538 pacientes habían sido expuestos a 1087 interacciones fármaco-fármaco; 30 pacientes experimentaban efectos nocivos como consecuencia de estas interacciones. 2 En la práctica clínica, la polifarmacia es común, y a la mezcla que los médicos prescriben, los pacientes agregan varios medicaciones de mostrador, vitaminas, hierbas, y alimentos. Todas las sustancias injeridas tienen el potencial de interaccionar recíprocamente.

Fuente y extensión de la revisión

Las fuentes para esta revisión incluyen MEDLINE 1966-98 (las búsquedas hechas con los términos MeSH "drug interactions" combinados con "herbal medicine", "traditional medicine", "Chinese traditional medicine", "African traditional medicine", "Ayurvedic medicine", "Oriental traditional medicine", "Unani medicine", y "Arabic medicine"); EMBASE 1994-99 (búsqueda bajo los mismos términos); referencias; y mis propios ficheros en el tema.

En muchos informes de interacciones inducidas por hierbas falta la documentación crucial en relaciones temporales y uso concomitante con fármacos. Quizás el problema más serio encontrado analizando tales informes es la ausencia constante de cualquier esfuerzo (más allá de leer lo escrito en la etiqueta) de establecer una identificación positiva de la hierba implicada, y de excluir el efecto de contaminantes o adúlterantes. A menos que se indique lo contrario, los informes adjuntos no incorporan análisis químicos.

Ginkgo biloba


Esta revisión fue limitada a las plantas medicinales más comúnmente usadas, y a los informes clínicos (se citan los estudios sobre animales cuando sea relevante). Se han excluido los experimentos in vivo, puesto que la extrapolación de la evidencia in vivo a los efectos clínicos es difícil. Por ejemplo, el hipérico inhibe la oxidasa de monoamina in vitro; sin embargo, los experimentos in vivo no han mostrado ningún tal efecto, y no existen casos reportados que conecten el hipérico a las crisis de hipertensión asociadas a los inhibidores de monoamina-oxidasa. 3 Sin embargo, hipérico inhibe la retoma de serotonina, norepinephrina, y dopamina in vitro sólo en muy altas concentraciones (concentración para inhibir retoma en un 50% [IC50] 2·4 mg/L, 4·5 mg/L, y 0·9 mg/L, respectivamente). 4 El que alguien pudiera consumir suficiente cantidad de esta hierba para alcanzar estas concentraciones en la sangre sería extremadamente raro. Pero aún así han habido seis casos de síndrome de serotonina causados por mezclar hipérico con fármacos inhibidores de retoma de serotonina. En las tablas se sumarizan las interacciones identificadas con la estrategia de búsqueda. 5-55


Hierbas y fármacos Resultados de interacción Comentarios
Nuez de Betel (Areca catechu)
Flupentixol y prociclidina Rigidez, bradikinesia, mandibulas temblorosas 5 Betal contiene arecolina, un alcaloide cholinergico.
Fluphenazina Temblor, rigidez, akitesia5
Prednisone y salbutamol Control inadecuado de asthma Arecoline challenge causó bronchoconstricción en 6 pacientes de asthma. 6
Guindilla (Capsicum spp)
ACE inhibidor Tos7 Capsaicin reduce substancia P.
Theophyllina Incrementa absorción y biodisponibilidad 8
Danshen (Salvia miltiorrhiza)
Warfarin Incrementa INR, prolongada PT/PTT 9-11 En ratas, danshen reduce eliminación de warfarin. 12 Danshen está presente en al menos una marca de cigarrillos.13
Devil's claw (Harpagophytum procumbens)
Warfarin Purpura14
Dong quai (Angelica sinensis)
Warfarin Incrementa INR 15,16 magulladuras extendidas 16 Dong quai contiene coumarins.
Eleuthero o Siberian ginseng (Eleutherococcus senticocus)
Digoxin Altas concentraciones digoxin 17 La hierba probablemente interfirió con ensayo digoxin (paciente tuvo ECG sin cambio a pesar de la concentracion de digoxin 5,2 nmol/L).
Ajo (Allium sativum)
Warfarin Incremento INR 18 Hemorragia postoperatoria, 19,20 y hematoma expontaneo espino-epidural 21 han sido reportados con ajo solo. Si el ajo prolonga PT no es claro, pero causa disfunción de plaquetas.
Ginkgo (Ginkgo biloba)
Aspirina Hifema expontáneo 22 Ginkgolidos son potentes inhibidores de PAF.23,24
Paracetamol y ergotamina/cafeína Hematoma bilateral subdural 25 Podría no ser interacción pero debida a ginkgo solo. Hemorragia subaracnoidal 26
y hematoma subdural27 han sido reportados con el uso del ginkgo solo.
Warfarin Hemorragia Intracerebral28
Diurético Thiazide Hipertension18 Este efecto podría ser una reacción adversa inusual a la hierba ó fármaco;
ginkgo por si solo no ha sido asociado con hipertension.
Panax gingseng spp)
Warfarin Reducción en INR29 En ratas, concomitantemente administrado ginseng no tuvo efecto significante sobre la farmacokinetica o farmacodinamica de warfarin.30
Phenelzine Dolor de cabeza y temblor,31 mania32 Pacientes con mania tambien ingirieron polen de abeja, y tuvieron depresión unipolar previamente.
Alcohol Incremento en liberación de alcohol33 En ratones, ginseng incrementa la actividad de alcohol dehidrogenase y aldehido dehidrogenase.
Guar gum (Cyamopsis tetragonolobus)
Metformin, phenoxymethylpenicillin, Reduce la absorción de digoxin, paracetamol, Guar gum prolonga la retención gástrica. glibenclamida y bumetanida; reduce la absorción de metformin, phenoxymethylpenicillin, y algunas formulaciones de glibenclamide18
Table 1: Informe clínico de interactions hierba-fármaco. (B-G)

Hierbas y fármacos Resultados de interacción Comentarios
Karela o melón amargo (Momordica charantia)
Chlorpropamide Menos glicosuria34 Karela reduce concentraciones de glucosa en sangre. 35
Regalíz (Glycyrrhiza glabra)
Prednisolone Glicirrizina reduce liberación de plasma, 11ß-dehidrogenase convierte cortisol endógeno a cortisona;
incrementa AUC,36 incrementa plasma administrado oralmente glicirrizina es metabolizada pricipalmente a ácido glicirretinico. 36
concentraciones de prednisolone37
Hydrocortisone Acido glicirretinico potencia respuesta vasoconstrictora cutánea38 Ácido glicirretinico es más potente inhibidor de 5-5ß-reductasa 11ß-dehidrogenasa que la glicirrizina.36
Contraceptivos orales Hipertensión, edema, hipokalaemia39 El uso de contraceptivo oral puede incrementar sensibilidad al ácido glicirrizin. 39
Mujeres son mas sensbles que hombres a efectos adversos del regalíz.40
Papaya (Carica papaya)
Warfarin Incrementado INR14
Zaragatona ó Psyllium (Plantago ovata)
Lithium Reduce concentraciones de litio41 Psyllium hidrofilizado puede prevenir que el litio se ionize.
Hipérico (Hypericum perforatum)
Paroxetine Letargo/incoherencia42
Trazodone Síndrome suave de serotonina43 Un caso similar se describe con uso de hipérico sólo.
Sertraline Síndrome suave de serotonina44
Nefazodone Síndrome suave de serotonina44
Theophylline Reduce concentraciones de theophylline45
Digoxin Reducción de AUC, reduce concentraciones pico y través46 Muchos, pero no todos, los estudios indican que hipérico es un potente inhibidor de isoenzimas citocromo P450 47
Phenprocoumon Reducción de AUC48
Cyclosporin Reduce concentraciones en suero49
Cotraceptivo oral combinado (ethinyloestradiol y desogestrel) Avance en Hemorragia. 49
Saiboku-to (Mezcla herbal asiática)
Prednisolone Incrementado prednisolone AUC50 Contiene las mismas hierbas que sho-saiko-to, y Poria cocos, Magnolia officinalis, and Perillae frutescens.
Shankhapushpi (jarabe Ayurvédico de mezcla de hierbas.)
Phenytoin Reducidas concentraciones de fenytoin, pérdida del control de la convulsión51 En ratas, dosis multiples coadministradas (pero no dosis simples) reducen concentraciones plasma phenytoin; dosis simples reducen el efecto antiepiléptico del phenytoin.51Shankhapushpi se usa para tratar convulsiones epilépticas.
Sho-saiko-to or xiao chai hu tang (mezcla herbal asiática)
Prednisolone Reducción de AUC para prednisolone50 Contiene regalíz (Glycyrrhiza glabra), Bupleurum falcatum, Pinellia ternata,, Scutellaria baicalensis, Zizyphus vulgaris, Panax ginseng, and Zingiber officinale.
Tamarindo (Tamarindus indica)
Aspirin Incrementa biodisponibilidad de aspirina52 Tamarindo se usa como alimento y medicina.
Valeriana (Valeriana officinalis)
Alcohol Una mezcla de valepotriates reduce efectos adversos de alcohol en concentración53
Yohimbina (Pausinystalia yohimbe)
Antidepresivos Tricíclicos Hipertensión54 La Yohimbina sola puede causar hipertensión, pero dosis bajas causan hipertensión cuando se combinan con antidepresivos tricíclicos. El efecto es mas fuerte en hipertensos.55
ACE=angiotensin-converting enzyme; INR=international normalised ratio; PT=prothrombin time; PTT=partial thromboplastin time; ECG=electrocardiogram; PAF=platelet-activating factor; AUC=area under the concentration/time curve.
Table 2: Informe clínico sobre interacciones hierba-fármaco.(K-Y)

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Identificación errónea, adulteración, y contaminación

El etiquetado de productos herbarios puede no reflejar exactamente su contenido, y los acontecimientos o las interacciones adversos atribuidas a las hierbas específicas pueden realmente ser debidas a plantas malas, a los fármacos, o a los metales pesados. 56 Por ejemplo, un producto del "ginseng siberiano" (Eleutherococcus senticosus) implicado en un caso de androgenización neonatal 57 se encontró en el análisis que era una especie sin relación, una vid de seda china (Periploca sepium). 58 En Hong Kong, una encefalopatía y una neuropatía asociada a una preparación herbaria china presumiblemente hecha de las raíces de long-dan-cao (Gentiana rigescens) resultó ser debida a otra planta Podophyllum emodi. 56 Más de 48 casos de envenenamiento renal atribuidos al fang-ji (Stephania tetrandra) en una preparación para pérdida de peso, fué causada realmente por guang-fang-ji (Aristolochia fangchi): el ácido aristolochico es nephrotóxico conocido. 56 La confusión en el último caso parece haberse originado por la semejanza de los nombres en chino.

Panax ginseng


La adición de fármacos a los productos "herbales" es un problema con los específicos chinos. De 2609 muestras de medicinas chinas tradicionales recogidas desde ocho hospitales en Taiwán, 23,7% contenían adulterantes farmacéuticos, siendo los más comúnes cafeína, paracetamol, indomethacin, hidroclorotiazide, y prednisolone. 59 fármacos no esteroidales anti-inflamatorios y benzodiazepines se han encontrado en muchos específicos chinos vendidos fuera de Asia; estos compuestos incluyen la hierba del milagro, Tung Shueh, y Chuifong Toukuwan. 60 La última preparación es notoria: en diversas épocas desde 1974, la formulación ha contenido aminopirine, fenylbutazone, indometacin, hidroclorotiazide, clordiazepoxide, diazepan, corticoesteroides, el diclofenac, ácido mefenamico, y dexametasone.61

Valeriana officinalis

La contaminación de metales pesados no es infrecuente en productos herbales asiáticos. 24 de 251 específicos asiáticos recogidos de herboristerias en California, contenían plomo (por lo menos 1 PPM); 36 productos contenían arsénico, y 35 contenían mercurio. 62


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Asesorar a pacientes sobre interacciones hierba-fármaco.

El uso de suplementos herbarios y dietéticos es extremadamente común: en una encuesta en U.S.A. sobre adultos que toman regularmente prescripción, médica, 18,4% señalaron el uso simultáneo de al menos un producto herbal o altas dosis de vitaminas (y el 61,5% de los que utilizaban terapias alternativas no habían comunicado tal hecho a sus médicos). 63 Una encuesta a 515 consumidores de remedios herbales en el Reino Unido encontró que el 26% consultaría a su médico para una reacción adversa seria de un fármaco asociada a una medicina convencional de mostrador, pero no para una reacción similar a un remedio herbal.64

Los pacientes pueden temer una aproximación sobre el uso de la medicina herbal -- incluso causando efectos nocivos severos -- porque temen ser censurados. Los clínicos deben preguntar a pacientes acerca de su uso de hierbas de una manera relajada y no juzgante: una forma desaprobatoria seguro que solo conseguirá que el paciente encubra el uso adicional. El paciente debe ser tratado como socio en la vigilancia de las reacciones o interacciones adversas, y debe hablarsele sobre la carencia de información sobre interacciones y la necesidad de comunicación abierta sobre el uso de remedios herbales. La formulación, marca, dosis, y la razón de uso de hierbas se deben documentar en la ficha del paciente y poner al día regularmente.

Cualquier laxante o agente aglomerante acelerará el tránsito intestinal, y puede interferir con la absorción de casi cualquier fármaco de absorción intestinal. 65 Los más populares estimulantes entre las hierbas laxantes son el Sen (Cassia senna y C.angustifolia) que contienen antranoides y cáscara sagrada (Rhamnus purshiana). Exudado seco de la hoja del áloe vera (Aloe barbadensis) hoja, (no gel) también contiene anthranoides y se utiliza como laxante. El gel del áloe vera, encontrado dentro de las hojas, se utiliza como tópico para las quemaduras y los cortes, y es recomendado a veces por los herbalistas para ingestión interna y tratar úlceras y otros desórdenes. El gel (o el jugo hecho del gel) no contiene anthranoides, pero algunas preparaciones orales estan contaminadas por la hoja laxante. Otras plantas conteniendo antranoides menos usadas son la frangula (Rhamnus frangula), yellow dock (Rumex crispus), y Chinese rhubarb (Rheum officinale).

Pacientes con problemas de embolia, los que esperen cirugía, o los que siguen una terapia de anticoagulantes deben ser avisados contra el uso concurrente de ginkgo, danshen, dong quai, papaya, o ajo. Si bien el uso combinado de anticoagulantes con estas hierbas debe desaconsejarse, a los pacientes que insistan en la combinación se les debe monitorizar su tiempo de hemorragias (la mayor parte de estas hierbas interfieren con la función de las plaquetas, no la cascada de coagulación, y no afectará el tiempo prothrombin, tiempo parcial thromboplastin, o relación normalizada internacional [INR]). Muchas otras hierbas tambien contienen substancias anticoagulantes; como precaución, los pacientes con warfarin deben tomarse una medición INR dentro de la primera semana de comenzar cualquier tratamiento herbal.

Pacientes tomando inhibidores de retoma de serotonina, ciclosporin, digoxin, fenprocoumon, o cualquier otra crítica medicación crónica deben evitar tomar hipérico; los que toman fenelzine deben evitar el ginseng; y los que toman antidepresivos tricíclicos deben evitar la yohimbina. Pacientes tomando fenitoina deben evitar mezclas herbales Ayurvedicas para convulsiones. Regalíz (un ingrediente común en las mezclas herbales chinas) puede potenciar la acción de los corticosteroides, y las nueces de betel tienen pronunciados efectos colinergicos. Sin lugar a dudas hay todavía muchas de las cuales no se han descubierto sus interacciones.

Agradezco a Dennis Awang y Ted Kaptchuk por los comentarios y ayuda en el informe.
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